Hallitus julkaisi tammikuussa yhteiskunnan turvallisuusstrategian, jossa avohuollon lääkehuolto tunnistetaan ensimmäistä kertaa osaksi Suomen kokonaisturvallisuutta. 146-sivuisessa valtioneuvoston periaatepäätöksessä lääkehuoltoon liittyvää tekstiä on kahden kappaleen verran. Strategian edellisessä versiossa, joka on vuodelta 2017, avohuollon lääkehuollosta ei puhuttu mitään. Apteekki-sanalla viitattiin vain sairaala-apteekkeihin. Risto Kanerva luonnehtii muutosta dramaattiseksi.
– Meillä lääkehuollon varautuminen ja huoltovarmuus on perinteisesti ajateltu vain materiaaliseksi valmiudeksi. Eli kun velvoitevarastot ovat olemassa, niin asia on ikään kuin hoidossa. Kukaan ei ole miettinyt tarkemmin, miten tavara saadaan kaikissa olosuhteissa sitä tarvitseville. On valtavan iso ajattelutavan muutos, kun on huomattu, että olemme vielä oikeastaan aika kaukana lääkkeiden huoltovarmuuden turvaamisesta.
Helsingin yliopiston farmasian tiedekunnassa työelämäprofessorina toimiva Kanerva ajattelee, ettei maahan saaduilla tai täällä tuotetuilla lääkkeillä ole mitään arvoa, jollei niitä saada tarvitseville.
– Nyt on ensimmäisen kerran havahduttu siihen, että asia on paljon kompleksisempi kuin tähän asti on ajateltu. Seuraava, vielä tärkeämpi asia on, että nyt ruvetaan tekemään suunnitelmia eli ihan oikeasti varautumaan ja tekemään poliittisia päätöksiä siitä, kuinka kriittiseksi lääkehuolto yhteiskunnan ja kansalaisten näkökulmasta katsotaan, Kanerva sanoo.
Hän jakaa huoltovarmuuden materiaaliseen valmiuteen, mikä tarkoittaa lääkkeiden saatavuutta, ja toiminnalliseen valmiuteen eli lääkkeiden saavutettavuuteen. Kolmas eli hallinnollinen valmius Suomelta Kanervan mukaan pitkälti puuttuu.
– Meiltä puuttuu suunniteltu johtamisjärjestelmä siihen, miten niukkuutta jaetaan, Kanerva väittää.
Hän viittaa koronakokemuksiin: STM ja Fimea ohjasivat lääketeollisuutta, tukkuja, avoapteekkeja ja sairaala-apteekkeja kaikkia erikseen, eikä kukaan koordinoinut kokonaisuutta. Seurauksena alan toimijat muodostivat itse tilannehuoneen, jossa jaettiin tietoa ja sovittiin asioita.
– Ei järjestelmämme voi perustua vain toimijoiden omatoimisuuteen. Kun olen puhunut tästä ministeriön, Fimean ja THL:n suuntaan, ne kaikki tunnistavat puutteen. En tiedä mitä pitäisi tapahtua, että asiassa oikeasti päästäisiin eteenpäin, Kanerva pohtii.
Huoltovarmuuskeskuksen vanhempi varautumisasiantuntija Marjukka Kuittinen sanoo varautumisen olevan kerroksellista.
– Jaamme sen neljään osaan: Kansainvälisestä varautumisesta ovat osoituksena rescEU-varastot, joita Suomeenkin on rakennettu. Lääkkeissä ensisijainen varautumismuoto on kansallinen varautuminen ja lääkkeiden velvoitevarastointi. Sitä tukevat kansalliset varmuusvarastot, joita tehdään sen mukaan, mitä yhteistyöverkoston kanssa sovitaan. Sitten on vielä alueellinen ja paikallinen taso, eli varautumisvelvollisuus on hyvinvointialueilla, yksityisillä toimijoilla eli apteekeilla ja vielä kansalaisillakin on 72 tunnin kotivaravelvollisuus. Olemme varautuneet aika hyvin, jos verrataan moneen muuhun maahan, Kuittinen summaa.
Suomessa olevat rescEU-varastot eivät ole tarkoitettu vain Suomen vaan muidenkin EU-maiden käyttöön. Varastoja on muissakin maissa. Suomessa varastoidaan ainakin säteily- sekä biologisiin ja kemiallisiin uhkiin tarkoitettuja lääkkeitä. Niiden käytöstä päätetään ERCC-mekanismilla (Emergency Response Coordination Center).
– Hyvä, että niitä on nyt Suomessa ja täällä lähellä, eli matka ei ole kovin pitkä saada apua tarvittaessa, Kuittinen toteaa.
EU julkaisi alkuvuodesta oman varautumisstrategiansa. Unionin varautumista edistää HERA (European Health Emergency Preparedness and Response Authority), joka on koronan alkuaikoina perustettu toimielin, sekä terveyden ja elintarviketurvallisuuden pääosasto Sante EU:n komissiossa.
EU keskittyy kriisispesifisiin lääkkeisiin. Kotimainen velvoitevarastointi taas tähtää siihen, että kansalaisten arki sujuu myös häiriötilanteissa.
Kuittisen mukaan avoapteekkien saamiseksi yhteiskunnan turvallisuusstrategiaan on tehty paljon töitä.
– Yksityinen sektori on äärimmäisen tärkeä koko lääkehuollon toimitusketjun kannalta. Jos se ei toimisi, julkinen terveydenhuolto kuormittuisi äärimmäisen nopeasti, ja tilanne voisi olla aika vakavakin.
Koronan seurauksena myös apteekeille tuli kahden viikon varautumisvelvollisuus. Se tarkoittaa, että alueellisen tarpeen mukaan kahden viikon lääkkeiden on oltava apteekin omassa varastossa.
Turvallisuusstrategian mukaan poikkeusoloissakaan ei perusteta lääkkeille mitään erillisiä jakeluverkostoja.
– Täytyisi olla todella maailmankirjat sekaisin, että lähdettäisiin niin poikkeaviin menettelyihin. Niin pitkälle kuin mahdollista, käytetään normaaliajan menetelmiä. Niin se toimii Ukrainassakin. Lääkkeissä on kuitenkin otettava huomioon turvallisuus ja laadunvarmistus, koska kuluttaja ei välttämättä voi itse havaita, jos tuotteessa on jokin vika, Kuittinen sanoo.
Ukrainassa apteekeilla on ollut merkittävä tehtävä hoitaa rooliaan sota-ajankin tilanteessa. Siellä apteekeille on annettu myös joitakin muita tehtäviä, kuten vedenjakelua.
– Suomessakin apteekkien määrä on huomattavasti isompi kuin julkisen terveydenhuollon toimipisteiden. Se voi olla joissakin tilanteissa merkittävää.
Turvallisuusstrategian mukaan lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus perustuvat toimiviin globaaleihin ja kansallisiin markkinoihin. Varautumisen täytyy kuitenkin kattaa myös markkinoiden häiriötilanteet. Rinnakkaislääketeollisuuden toiminnanjohtaja Heikki Bothaksen mukaan Suomessa on pakko luottaa markkinoiden toimivuuteen.
– Suomi on vain pieni osa globaalia ja EU:nkin lääkemarkkinaa. Sellainen ajattelu, että pystyisimme kauheasti tekemään kansallisesti, ei vain pidä paikkaansa, Bothas täräyttää.
Hän sanoo velvoitevarastoinnin vastaavan juuri siihen tilanteeseen, jossa markkinoiden toiminta häiriintyisi.
– Velvoitevarastoinnin isoin ongelma on lääkehävikki.
Bothas viittaa tilanteeseen, jossa sairaalalääkkeiden hankinnat tehdään viiden yliopistosairaalan ympärille muodostuneissa hankintarenkaissa.
– Hankintakauden vaihtuessa toimittaja saattaa vaihtua, jolloin lääkeyrityksellä on aiemman vuoden myyntiin perustuvaa varastoa, mutta ei paikkaa, jonne voisi sitä myydä. Hävikki syntyy näissä taitekohdissa. Nythän velvoitevarastointilakia ollaan korjaamassa, ja ainakin hallitusohjelman mukaan lääkehävikin vähentäminen on keskeinen tavoite.
HVK:n Kuittinen tunnistaa, että varautuminen saattaa aiheuttaa lääkehukkaa.
– Yleensä se on kuitenkin tietoista hukkaa. Itse näkisin hukan myös jossain määrin vakuutusmaksuna. Kaikki kriisispesifiset tuotteet eivät välttämättä kierrä normaaliaikana lainkaan. Hyvä esimerkki tästä ovat maskit, Kuittinen vastaa.
Varautuminen itsessäänkin saattaa aiheuttaa markkinahäiriöitä. Bothaksen mukaan Suomen lainsäädäntöä velvoitevarastoinnista kopioidaan parhaillaan ympäri Eurooppaa.
– Useissa maissa on vastaavia suunnitelmia. Jos Saksan ja Ranskan kaltaiset isot maat lähtevät varastoimaan isoja määriä esimerkiksi antibiootteja, se aiheuttaa vääjäämättä saatavuusongelmia muualla Euroopassa.
Kansallisten varautumistoimien sovittaminen eurooppalaiseen lääkemarkkinaan on hankalaa, mutta Bothaksen mukaan markkinoiden toimintaa ei tarvitse mystifioida.
– Pitkälti se on niin, että rahalla saa. Jos haluamme parantaa Euroopan kriisinkestävyyttä, EU:n pitäisi laittaa enemmän rahaa tiskiin. Komissiolta tuli maaliskuussa kriittisten lääkkeiden asetusehdotus. Siinä on varattu tuotantopuolelle 80 miljoonaa euroa. Se ei ole mitään jenkkien miljardiin tai Intian kahteen miljardiin verrattuna, Bothas sanoo.
Myös Kanerva muistuttaa, että huoltovarmuus maksaa.
– Suomeen on rakennettu hyvin toimiva ja erittäin kustannustehokas lääkehuollon arvoketju. Se on normaalioloissa toimiva, mutta erittäin häiriöherkkä.
Kanervan mukaan Suomessa ei ole edes varajärjestelmiä. Luopuminen paperiresepteistä 15 vuotta sitten vei yhden varajärjestelmän. Samoin lääkkeiden yksikanavainen tukkujakelu sopii Kanervan mukaan hienosti harvaan asuttuun maahan, mutta aiheuttaa ongelmia heti, kun toinen lääketukku on pois pelistä.
– Hiljattain Suomessa oli syyhyepidemia, johon ei heti löytynyt tehokasta lääkettä. Heti vaadittiin päitä vadille, yhden halvatun syyhyn takia. Mutta jos sydän- ja verisuonitautien hoitoon tai diabetekseen tarkoitettuja lääkkeitä ei olisi riittävästi, yhteiskunta olisi polvillaan viikossa.
Poikkeustilanteessa ei ehkä olisi varaa vetäytyä hintalautakunnan selän taakse.
– Olemmeko valmiit maksamaan enemmän, jos se parantaa saatavuutta? Ja kuka määrittelee, mitkä lääkkeet ovat niin kriittisiä, Kanerva kysyy. ◗
Kaksi ohjusta vie velvoitevarastot
Lääkkeiden velvoitevarastointi koskee lääkeyhtiöitä. Ne ostavat palvelun lääketukuilta, joita Suomessa ovat Tamro ja Oriola. Kummallakin on keskusvarasto, jonka sijainti on yleisesti tiedossa. Terroritekoa tai sotilaallista konfliktia suunnitteleville ne ovat houkuttelevia maaleja.
– Kahdella oikein kohdistetulla ohjuksella meiltä menee kaikki velvoitevarastot, mutta myös valtaosa jakeluvarastoissa olevista lääkkeistä. Ne ovat samoissa paikoissa, Risto Kanerva toteaa.
Hän kertoo puhuneensa asiasta esimerkiksi sotilastaustaisille kansanedustajille, jotka pyörittelivät silmiään: ”Ei kai me oikeasti niin tyhmiä olla?”
– Vastasin, että kyllä me ollaan. Tarvittaisiin hajautetut varastot, jotka maksavat. Nyt myyntiluvan haltija on vastuussa velvoitevarastoinnista. Yhteiskunta korvaa HVK:n kautta sitoutuneen pääoman kustannukset eli korkokulut.
Sairaaloilla on omat velvoitevarastonsa omaan käyttöönsä, eli ihan kaikki pahan päivän varalle tarkoitetut lääkkeet eivät ole samoissa paikoissa, mutta leijonanosa on. Huoltovarmuuskeskuksen Marjukka Kuittinen tarkastelee asiaa liiketoiminnan näkökulmasta:
– Lähtökohtaisesti liike-elämä päättää liiketoiminnasta itse, valtio ei voi lähteä sitä ohjaamaan. Käytännössä varautuminen tarkoittaa aina kuluja, mikä ei aina ole liiketoiminnallisen edun mukaista. Suomessa siinä on kuitenkin löydetty melko hyvä tasapaino, Kuittinen sanoo.
Myös rinnakkaislääketeollisuuden toimitusjohtaja Heikki Bothas hajauttaisi lääkkeiden varastointia alueellisesti.
– Varautumisessa on keskeistä ymmärtää, että rahaa pitää löytyä jostakin, tai sitten se jää puolinaiseksi, hän sanoo.
Velvoitevarastointi perustuu aiempaan lääkemyyntiin, mutta kriisissä kysyntä voi olla erilaista.