Proviisorit Kelan pääjohtajan puheilla

Sairausvakuutuksen lääkekorvaukset työllistävät apteekkien arjessa. Usein farmasistin on tavoiteltava lääkäriä täsmentämään reseptimerkintää ennen kuin lääkkeen korvattavuus ratkeaa.

Kelan uuden pääjohtajan Outi Antilan mukaan ”lääkekorvauksen saa apteekin tiskillä muutamassa sekunnin murto-osassa” (HS 11.1.2020). Helsingin Sanomien haastattelun aiheena ei edes ollut lääkekorvausjärjestelmä vaan muiden Kelan maksamien etuuksien uudistustarpeet, mutta kommentti herätti paljon keskustelua farmasian ammattilaisten keskuudessa. Tarvitaanhan apteekin tiskillä paljon syvällistä ammattitaitoa ennen kuin automaattinen laskentaprosessi voidaan käynnistää.

Farmasia-lehti järjesti kahdelle proviisorille keskustelutilaisuuden pääjohtaja Antilan kanssa lääkekorvausten vaikutuksista apteekkien arjessa. Henna Hiltunen ja Jussi Jukka halusivat kertoa pääjohtajalle, kuinka paljon lääkekorvauksiin kuluu apteekkien henkilökunnan työaikaa, ja kuulla, onko järjestelmää mahdollista yksinkertaistaa.

Heti tapaamisen aluksi pääjohtaja myöntää, että hänen lehtilausunnostaan on tullut paljon palautetta.

– Lähinnä tarkoitin, että lääkekorvausten laskentasuoritusosio tapahtuu nykyisin tukiälyn avulla. Se tapahtuu muutamassa sekunnin murto-osassa silloin, kun hinta lyödään kassaan. Totta kai tiedän, että ensin on apteekin ammattilaisen kanssa käyty läpi, miten lääke määräytyy ja esimerkiksi kuinka monessa osassa sitä saa. Mielelläni kuitenkin kuulen prosessista teiltä vielä tarkemmin, Antila sanoo.

Jukan mukaan apteekin asiakkaalle prosessi näyttääkin automatisoidulta, mutta lääkekorvausten osalta tapahtuu paljon jo ennen kuin asiakas saapuu apteekkiin, kuten lääkärin toimintaa lääkkeen määräämisessä.

– Pystyykö nykyistä systeemiä vielä yksinkertaistamaan, jotta asiakkaan lääkkeiden hakeminen olisi mahdollisimman kitkatonta? Jukka kysyy.

– Tuntuu, että asiakkaan kannalta käytäntö on aika sopiva tällä hetkellä. Siinä kuitenkin käydään keskustelua lääkkeestä sekä lääkärin kanssa että apteekissa. Onko siihen tarvetta etsiä automatisoidumpia systeemejä? Toki on olemassa nettiapteekkeja, joista voi myös saada lääkkeitä, mutta ainakin minun mielestäni siinä on tiettyjä rajoitteita, meneekö tieto asiakkaalle yhtä hyvin perille kuin silloin, kun sitä käydään läpi farmaseutin tai proviisorin kanssa, Antila sanoo.

Yliopiston Apteekin Tietopalveluissa asiakaspalvelupäällikkönä toimiva Hiltunen kertoo, että hintaneuvonta ja lääkekorvauksiin liittyvät asiat käydään asiakkaan kanssa läpi myös verkkoapteekissa.

– Olen itse verkkoapteekin edustaja. Asiakas saa oikeastaan kaiken tiedon ellei enemmänkin myös verkkoapteekin puolelta. Lääkeneuvonta tapahtuu joko puhelimen tai chatin kautta, Hiltunen sanoo.

Pääjohtaja myöntää, että koska ei ole itse kokeillut verkkoapteekkia, häneltä puuttuu asiasta vielä tietoa.

Ohjeet osattava ulkoa

Apteekin henkilökunnalta vaaditaan syvällistä korvausjärjestelmän ymmärrystä.

– Useat ohjeet tulisi myös muistaa ulkoa, jotta asiointi apteekin tiskillä on sujuvaa asiakkaalle, Hiltunen toteaa.

Sairausvakuutusohjeet apteekeille 2020 on 80 sivua ja perustoimeentulotuen menettelyohje 22 sivua, minkä lisäksi molempiin on liitteet. Lisäksi Kelan verkkosivuilla on listaus erillisselvitystä vaativista lääkkeistä, joiden jokainen osto edellyttää apteekissa manuaalista työtä. Apteekissa tulee tietää, ketkä ovat oikeutettuja korvauksiin, onko lääkkeen korvauksella erityisehtoja, minkälainen hakuväli on ja mikä määrä pakkauksia korvataan.

Hiltunen kertoo huomanneensa, etteivät asiakkaat useinkaan tiedä, mitä kautta voisivat olla Kelaan yhteydessä. Kela-korvauksista tulee paljon kyselyitä apteekkeihin.

– YA Tietopalveluissa käytiin viime vuonna noin 200 000 chat-keskustelua, joista kymmenesosa koski korvauskysymyksiä. Se tarkoittaa noin 55 kyselyä päivässä. Siinä ei ole mukana puhelimitse tulevia, joita niitäkin on runsaasti päivittäin, eikä apteekin tiskillä käytäviä keskusteluja, hän sanoo.

Keskusteluun osallistuu Kelasta yliproviisori Jaana Kruuti, jonka mukaan Kelassa on piirretty lääkkeen toimitusprosesseja kuviksi, joissa on otettu huomioon erilaiset tilanteet, kuten lääkkeen loppuminen varastosta, ja vaikutukset asiakkaan vuosiomavastuuseen ja alkuomavastuuseen.

– Olemme suunnitelleet, että lisäämme prosessikuviin linkit tiettyihin SV-ohjeiden kohtiin, jotta ohjeet linkittyisivät toimitusprosessin osiin selkeämmin ja löytyisivät paremmin. Meidän haaveena on, että linkitykset SV-ohjeisiin olisivat vielä apteekkijärjestelmässä, josta ne näkyisivät farmaseutin käsitellessä asiaa, eli järjestelmästä olisi yhteys Kelan ohjeisiin. Silloin ei tarvitsisi mennä erikseen Kelan sivuille eikä soittaa, Kruuti sanoo.

Hiltusta kiinnostaa, millaisella aikajanalla kehityshanke etenee. Tietojärjestelmiin liittyvät hankkeet vievät aina vuosia.

– Meidän ja apteekkijärjestelmien toimittajien väliset uudistukset ovat kuitenkin helpompia kuin sellaiset, joihin sisältyvät myös Lääketietokanta ja potilastietojärjestelmät, koska potilastietojärjestelmiä on valtavan paljon, Kruuti toteaa.

Erityisehdolliset työläimpiä

Jukan kokemuksen mukaan lääkekorvausasioista pitkälti yli 95 prosenttia sujuu apteekissa kitkattomasti, mutta varsinkin erityisehdolliset lääkkeet aiheuttavat enemmän selvittelyä.

– Usein sen lääkekategorian kanssa on ongelmana, että ne ovat selvästi arvokkaampia, jolloin asiakkaalla ei useinkaan ole mahdollisuutta ottaa lääkettä omalla kustannuksellaan, jos korvattavuudessa on epäselvyyttä, Jukka sanoo.

Erityisehdollisten lääkkeiden korvattavuus edellyttää lääkäriltä erityismerkintöjä reseptiin.

– Jos jossain kohtaa lääkkeenmääräämisketjua reseptiin ei tule oikeita merkintöjä, me joudumme apteekissa tavoittelemaan lääkäriä. Se on usein aikaa vievää. Yhdessä sairaalassa reseptin kirjoittanut lääkäri voi olla seuraavana päivänä jo toisessa sairaalassa, Jukka sanoo.

Hiltunen muistuttaa, että lääkkeen korvattavuuden saattaa ratkaista pieni sanamuoto. Pelkkä korvausnumero ei riitä, vaan sen lisäksi reseptissä pitää olla erityismerkintä.

– Pystyisikö järjestelmää yksinkertaistamaan niin, että pelattaisiin enemmän korvausnumerolla? Hiltunen kysyy.

Kruutin mukaan Kelassa ollaan hyvin tietoisia reseptimerkinnällisten lääkkeiden korvauksiin liittyvistä haasteista. Siksi Kela on parantanut nettisivujaan, joissa on taulukkoja reseptimerkinnöistä. Kela tiedottaa asiasta myös lääkäreitä.

– Kun lääkevalmisteille haetaan korvattavuutta yhä kapeammilla indikaatioilla, joita sitten laajennetaan, muutoksia tulee paljon. Reseptimerkinnälliset lääkkeet ovat sellaisia, jotka asiakkaan halutaan saavan nopeasti käyttöönsä ilman lääkärin B-lausuntoa. Idea on, että reseptimerkinnällä lääkäri osoittaa tutkineensa, että Kelan kriteerit korvattavuudesta täyttyvät, Kruuti sanoo.

Hänen mukaansa Kela on juuri julkaissut uuden apteekkitiedotteen reseptimerkinnällisistä lääkkeistä. Keskustelua seuraava Kelan proviisori Jaana Harsia-Alatalo muistuttaa, että reseptimerkinnällä korvattavat lääkkeet ovat rajoitetusti korvattavia, ei siis kaikille korvattavia.

– Lääkäri voi määrätä niitä myös asiakkaalle, jolla korvattavuuskriteerit eivät täyty, Harsia-Alatalo sanoo.

Pääjohtaja Antila muotoilee, etteivät korvattavuuden kriteerit ole Kelan ratkaistavissa.

– Yritämme jakaa tietoa niin paljon kuin mahdollista, mutta muutos edellyttäisi säädösmuutoksia, Antila sanoo.

Harsia-Alatalon mukaan reseptimerkinnällä korvattavat ovat usein sellaisia lääkkeitä, joiden käyttö pitää aloittaa akuutisti eikä jatku kauan.

– Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa korvattavuuden tietylle ryhmälle, ja me panemme lautakunnan päätökset toimeen. Kaikille rajauksille on jonkinlainen peruste.

Harsia-Alatalo lupaa asiaan kuitenkin parannusta. Lääketietokannan muutosten yhteydessä reseptimerkinnät saadaan näkymään potilastietojärjestelmissä, jolloin lääkärin on helpompi valita oikea merkintä.

– Valitettavasti siihen menee vielä muutama vuosi. Näillä näkymin tietokantamuutokset tulisivat käyttöön aikaisintaan 2022, hän sanoo.

Korjausesityksiä sähköisesti

Jussi Jukka kehuu kehitystyön etenevän hyvään suuntaan. Jaana Kruuti kertoo Kelan puhuneen myös sen puolesta, että apteekeilla olisi parempi yhteys lääkäreihin.

– On ihan mahdoton tilanne, kun joudutte tavoittelemaan lääkäreitä. Siihen pitäisi olla sähköinen väylä, Kruuti sanoo.

Henna Hiltunen on samaa mieltä. Hän kaipaa myös Kelan suuntaan sähköistä yhteyttä. Lääketoimitusten korjausesityksiä voidaan ilmoittaa nyt vain puhelimitse kello 9 ja 16 välillä, ja puhelinjonotus kestää välillä pitkään.

– Olisiko mahdollista, että lähivuosina tulisi järjestelmä, johon apteekki voisi ympäri vuorokauden käydä ilmoittamassa muutoksia ostokertoihin? Hiltunen kysyy.

Kruuti kertoo Kelan tekevän jatkuvaa kehitystyötä Suomen Apteekkariliiton, Helsingin Yliopiston Apteekin ja Itä-Suomen yliopiston apteekin kanssa. Apteekkien pääsyä Kelan tietojärjestelmiin ei ole pidetty mahdollisena.

– Se voisi olla erillinen järjestelmä, joka vain kommunikoi Kelan järjestelmien kanssa, Hiltunen ehdottaa.

– Voimme viedä tätä ajatusta pohdittavaksi Kelan kehittämisyksikköön. Ei välttämättä ollenkaan huono ajatus, Kruuti sanoo.

Ostokertojen korjaukset vaativat runsaasti manuaalista työtä. Hiltunen toivoo järjestelmään ominaisuutta, joka korjaisi dominoefektinä myös myöhempien ostokertojen tiedot, jos parin kuukauden takaiseen kirjaukseen tehdään muutos.

Antila muistuttaa, että asiakkaan tilanne muuttuu ostokertojen välillä sekä alkuomavastuun että vuosiomavastuun osalta, mikä vaikeuttaa automatisointia.

– Mutta viedään tämäkin sinne mietintämyssyyn, pääjohtaja lupaa.

Lääkeneuvonnasta maksetaan

Apteekkien asiakkaat tuntevat lääkekorvausjärjestelmää huonosti, mutta Kela ei ole suinkaan ulkoistanut viestintäänsä apteekeille. Kelan ja apteekkien välisen suorakorvaussopimuksen perusteella apteekeille kuitenkin maksetaan apteekkipalkkiota 0,85 euroa ostokerralta suorakorvausmenettelyn toimeenpanosta. Viime vuonna apteekkipalkkiot olivat yhteensä 25,6 miljoonaa euroa. Sopimuksen perusta on sairausvakuutuslaissa, ja myös Fimean määräykset lääkkeen toimittamisesta edellyttävät, että asiakkaalle annetaan tietoa lääkkeistä ja hinnoista. Kela jakaa tietoa korvausjärjestelmästä myös omissa kanavissaan.

– Kyllä Kelan sivuilta saa ihan varmasti kaiken tiedon. Siitä huolimatta moni asiakas ihmettelee, kun apteekin tiskillä sanotaan omavastuun tulleen täyteen, että mikä se omavastuu on, Antila sanoo.

Hänen mukaansa Kela tiedottaa varsinkin muutoksista, jotka yleensä ajoittuvat vuodenvaihteeseen.

– Media uutisoi tiedotteista, jos uutisoi. Usein asiakkaalle tulee tiedontarve vasta lääkkeen toimittamisen yhteydessä, Antila sanoo.

Harsia-Alatalo kertoo apteekkien sairausvakuutusohjeiden uudistuvan tänä keväänä.

– Ohjeita on selkeytetty. Niistä on tarkoitus ottaa kaikki lakiteksti pois, vaikka kaikki toki perustuu lakiin.

Jussi Jukka toivoo apteekeille joustomahdollisuutta poikkeustilanteisiin, jotka liittyvät lääkkeiden saatavuusongelmiin.

– Lääkäri on saattanut kirjoittaa asiakkaalle seitsemän tabletin pakkauksen antibioottia, jonka käyttö pitäisi aloittaa heti. Sen kokoista pakettia ei ehkä Suomesta saakaan, ja me emme voi antaa kymmenen tabletin pakettia korvattavana, koska määrä ylittyy. Eikö näihin voisi saada joustoa? Jukka ehdottaa.

Kelan asiantuntijat vastaavat johtuvan Fimean määräyksistä, ettei lääkettä saa toimittaa enemmän kuin on määrätty, eikä pakkauksia saa jakaa ilman erityistä syytä.

– Emme voi päättää tästä, Antila toteaa.

Jukan mukaan lääkkeiden saatavuusongelmia aiheuttaa myös joidenkin rinnakkaislääketuojien käytäntö tuoda Suomeen epäsäännöllisesti vaihtelevan kokoisia lääke-eriä.

– Silloin alkuperäisvalmisteen myyjä laskee omaa menekkiennustettaan. Kun rinnakkaislääke loppuu vaikkapa muutaman kuukauden kuluttua, menekki yllättää alkuperäislääkkeen myyjän ja tulee toimituskatkos, hän sanoo.

Kelassa on juuri alkamassa tutkimus, jossa on tarkoitus selvittää, mitä lääkkeitä saatavuushäiriöt koskevat.

– Kun valmistaja tekee hintailmoituksen, samassa yhteydessä pitää sitoutua siihen, että lääkkeitä on markkinoilla tietyn ajan, Jaana Kruuti vastaa.

Biosimilaarit kaikkien etu

Varsinkin isot apteekit myyvät tällä hetkellä kalliita biologisia lääkkeitä tappiolla. Jussi Jukka selittää paradoksia:

– Niitä määrätään paljolti alkuperäisvalmisteina, ja hintalappu on sen mukainen. Hyvin kalliista lääkkeistä apteekki saa progressiivisesti liikevaihdon mukaan nousevan apteekkiveron takia aina pienemmän katteen. Verotus on kovempi isoissa apteekeissa, jotka nyt myyvät biologisia lääkkeitä negatiivisella katteella. Ei autokaupassakaan Ferrarin ostajalle ruveta Toyotaa myymään, mutta apteekki haluaisi kauppana myydä halvempaa tuotetta.

Biologisten lääkkeiden rinnakkaisvalmisteet eli biosimilaarit eivät näy Kelan ylläpitämässä lääketietokannassa niin kuin kemiallisten lääkkeiden rinnakkaisvalmisteet näkyvät. Siksi lääkäri usein määrää alkuperäislääkkeen.

– Biosimilaarien yleistyminen olisi win–win-tilanne sekä apteekkien että Kelan kannalta. Kela maksaa nyt prosentuaalisen korvauksen alkuperäislääkkeestä, kun biosimilaarista maksettavaksi tulisi pienempi siivu. Samalla toiminta biologisten lääkkeiden kanssa tulisi apteekeillekin kannattavaksi, Jukka sanoo.

Outi Antilan mukaan asia on tullut esille Marinin hallituksen hoivamitoituspäätösten rahoittamiskeinona.

– Siinä yhteydessä hallitus katsoi, että yksi säästökohde olisi nimenomaisesti biosimilaarien saaminen laajemmin käyttöön ja paremmin markkinoille. Asia on esillä, pääjohtaja sanoo.

Antila muistuttaa koko lääkehuollon olevan uudistuksen kohteena.

– Lääkehuollon tiekartta on ajateltu toteutettavaksi tämän ja tulevan hallituskauden aikana. Siihen sisältyy myös apteekkijärjestelmä ja apteekkien maksujärjestelmän eri osioiden tarkasteleminen. Tiekarttaan on aikataulu, mutta biologisten lääkkeiden säästömahdollisuudet tulivat nyt pikaisemmin selvitettäväksi.

Jaana Kruuti täydentää lääketietokannan seuraavassa versiossa vuonna 2022 lääkäreille tulevan tiedonsaanti myös biosimilaareista lääkkeistä.

Onko henkistä työnkuormitusta ja jaksamista huomioitu työpaikallasi?